銀座並木通り坂本矯正歯科クリニック
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市区町村
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性別
男性
女性
年齢
歳
来院目的
歯・歯ぐきが痛い
虫歯がある
歯肉が腫れた
詰め物がとれた
入れ歯を入れたい
インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい
歯を白くしたい
アゴが痛い
口の粘膜異常
その他の口腔外科治療
歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる
検診をしたい
その他(
)
今の状態
痛くない
少し痛い
我慢できないほど痛い
歯の治療に
ついて
特に気にならない
怖い
アレルギー
特異体質
ない
ある (
)
薬に対する
副作用
ない
ある (
)
治療に際しての
希望
痛いところだけ治したい
悪いところ全部治したい
相談して決める
来院希望日時
第一希望
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日
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午前11:00
午前12:00
午後2:00
午後3:00
午後4:00
午後5:00
第二希望
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日
午前10:00
午前11:00
午前12:00
午後2:00
午後3:00
午後4:00
午後5:00
第三希望
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月
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日
午前10:00
午前11:00
午前12:00
午後2:00
午後3:00
午後4:00
午後5:00
特になし
※水曜・日曜・祝祭日は、休診日となっております。
その他
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